Грищенко Д. А., Удовицина Т. И., Попова С.А.
В
современной многопрофильной больнице система взаимодействия лечебных
профильных отделений с лабораторно-диагностическими службами имеет
ряд слабых мест:
1)
клиническое отделение выступает в роли заказчика, не всегда
однозначно обоснованно увеличивающего из года в год объемы заявляемых
исследований;
2)
лаборатория действует в роли исполнителя, выполняя большой объем
рутинных и часто малоинформативных исследований;
3)
клинические отделения не заинтересованы в экономической эффективности
использования лабораторных служб ЛПУ;
4)
чем лучше оснащена лаборатория, шире спектр предлагаемых ею методик,
тем интенсивнее ее использование лечебными отделениями, и тем более
ощютимым может стать экономический ущерб от неэффективного
использования лабораторных технологий.
Насколько
растущий вал лабораторных исследований соотносится с качеством
медицинской помощи, если значительная часть исследований практически
никак не влияет на врачебную тактику, не связана с
удовлетворенностью пациента, не влияет на безопасность
медицинской помощи?
Для
более подробного рассмотрения данного вопроса следует обратиться к
Понятию эффективности лабораторной службы, которое можно
рассматривать с разных точек зрения. Это прежде всего такие
характеристики лабораторного метода как:
- АНАЛИТИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
- ЭКОНОМИЧЕСКАЯ
СОСТАВЛЯЮЩАЯ
- ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
- КЛИНИЧЕСКАЯ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Именно
в связи с этими понятиями разрабатываются и предлагаются программы
клинико-лабораторного обследования. Составление таких программ,
безусловно, требует их четкого обоснования. С другой стороны,
существует необходимость объективной, количественной оценки качества
обследования и лечения больного. Это позволяет сделать анализ
диагностической эффективности лабораторных тестов, назначаемых и
проводимых при конкретных патологических состояниях пациентов.
Под
аналитической характеристикой понимается подход, связанный с
оценкой ценности лабораторных исследований, при котором в основе
лежит распределение результатов исследований.
Все
результаты исследований :
-
у больных могут быть - истинно положительные (ИП) и ложно
отрицательные (ЛО).
-
а у здоровых - истинно отрицательные (ИО) и ложно
положительные (ЛП).
Для лабораторных тестов при этом
подходе выделяются такие показатели как:
Диагностическая
чувствительность (ДЧ) - представляет собой процентное отношение
частоты истинно положительных результатов теста у больных данной
болезнью к сумме истинно положительных и ложно отрицательных
результатов.
ИП
ДЧ = ----------- * 100 %
ИП+ЛО
Диагностическая
специфичность (ДС) – это процентное отношение истинно
отрицательных результатов у лиц, не страдающих болезнью к сумме
истинно отрицательных результатов (то есть вероятность отрицательного
теста при отсутствии болезни).
ИО
ДС = ----------- * 100 %
ЛП+ИО
Диагностическая
эффективность ( ДЭ ) – это процентное отношение истинных,
то есть соответствующих состоянию обследуемых пациентов результатов
теста к общему числу полученных результатов.
ИП+ИО
ДЭ
= ------------------------ * 100 %
ИП+ЛП+ИО+ЛО
Фактически
данный подход позволяет количественно оценить и сравнить
эффективность разных тестов с целью диагностики.
Нами
было решено провести исследование диагностической чувствительности
наиболее часто используемых в клинической практике лабораторных
тестов. Для этого, по согласованию с администрацией Краевой
клинической больницы № 1, из архива нами были затребовано по 50
историй болезни по следующим нозологическим формам:
-
Ревматоидный артрит;
-
Хроническая обструктивная болезнь легких;
-
Бронхиальная астма;
-
Язвенная болезнь желудка и ДПК;
-
Инфаркт миокарда.
По
разработанным в клинико-диагностической лаборатории анкетам
проводился анализ каждой истории болезни с оценкой результатов
лабораторных исследований по приведенной выше градации.
Весь
спектр лабораторных анализов можно условно разделить на четыре
основные группы:
1
группа
Входящие
в план обязательного обследования больного:
А. Гематологические (развернутый
анализ крови)
В. Клинические (анализ мочи и
кала)
С. Биохимические (определение
глюкозы крови)
В
приведенной таблице (табл.2) приведена ДЧ первой группы лабораторных
тестов.
Таблица2
|
Показатель
|
РА
|
ХОБЛ
|
БА
|
Инфаркт миокарда
|
ЯБЖ и ДПК
|
|
Гемоглобин
|
60
|
0
|
6
|
8
|
10
|
|
СОЭ
|
98
|
56
|
83
|
67
|
52
|
|
Лейкоциты
|
16
|
26
|
8
|
24
|
2
|
|
Формула
|
6
|
21
|
43
|
13
|
0
|
|
Ан. мочи
|
34
|
14
|
0
|
6
|
0
|
|
Ан. кала
|
17
|
4
|
3
|
0
|
7
|
|
Глюкоза
|
13
|
15
|
8
|
7
|
10
|
|
Эритроциты
|
0
|
0
|
3
|
0
|
4
|
2
группа. Тесты, специфичные для данного заболевания.
3
группа. Тесты, используемые для диагностики сопутствующих
заболеваний. В соответствии с медико-экономическими стандартами
некоторые группы анализов не входят в план обследования больного, но
их назначение целесообразно с точки зрения дифференциальной
диагностики. Эти тесты единичные и особого значения для анализа ДЧ не
имеют. Данная группа анализов необходима также для контроля за
воздействием лекарственных веществ на организм в процессе проводимой
терапии.
4
группа Тесты, назначаемые на наш взгляд необоснованно (табл.3
).
Таблица
3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БИЛИРУБИНА.
|
ДИАГНОЗ
|
ДЧ
|
|
ХОБЛ
|
12
|
|
РА
|
0
|
|
ЯБЖИДК
|
12
|
|
БА
|
6
|
|
ИМ
|
6
|
Так,
определение билирубина было назначено во всех рассматриваемых нами
нозологиях, но ни в одном случае этот тест не несет ни ДЧ, ни ДЭ и
малопоказателен для диагностики и дифференциальной диагностики. Для
оценки деятельности печени более целесообразным было бы определение в
данной ситуации концентрации альбумина сыворотки и активности
аминотрансфераз.
В
нижеприведенных таблицах на наш взгляд очень показательно отражена
диагностическая чувствительность большинства рутинных лабораторных
тестов при наиболее распространенных заболеваниях.
1.
Ревматоидный артрит и ХОБЛ.
В
таблицах 4 и 5 наглядно прослеживается высокий процент ИП результатов
для тестов, чувствительных к данным патологическим состояниям. Это
определение СОЭ, лейкоцитов, белковых фракций, фибриногена, сиаловых
кислот. Другие биохимические тесты: креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ,
ПИ, глюкоза, К и Na имеют диагностическую чувствительность от 0 до 8
%.
Таблица 4. Ревматоидный артрит
|
Показатель
|
Общее количество
иссл-ний
|
Кол-во Положит.
результатов
|
Кол-во отрицат.
результатов
|
Д Ч
|
|
Гемоглобин
|
50
|
30
|
19
|
60
|
|
СОЭ
|
50
|
47
|
1
|
98
|
|
Лейкоциты
|
50
|
8
|
36
|
16
|
|
Эритроциты
|
50
|
0
|
39
|
0
|
|
Формула
|
50
|
3
|
25
|
6
|
|
Об. белок
|
50
|
0
|
35
|
0
|
|
Белковые фракции
|
50
|
40
|
8
|
97,5
|
|
Мочевая к-та
|
40
|
11
|
29
|
22
|
|
Мочевина
|
40
|
0
|
40
|
0
|
|
Креатинин
|
43
|
0
|
43
|
0
|
|
Билирубин
|
42
|
0
|
42
|
0
|
|
АЛТ/АСТ
|
38
|
3
|
35
|
6
|
|
Холестерин
|
36
|
1
|
33
|
2
</TD>
|
| Глюкоза
|
40
|
0
|
33
|
0
|
|
ПИ
|
41
|
0
|
35
|
0
|
|
Фибриноген
|
43
|
13
|
24
|
68
|
|
Сиалотест
|
37
|
32
|
5
|
100
|
Таблица
5. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ ).
|
Гемоглобин
|
49
|
0
|
47
|
0
|
|
СОЭ
|
49
|
24
|
19
|
48
|
|
Лейкоциты
|
49
|
12
|
35
|
24
|
|
Эритроциты
|
49
|
0
|
38
|
0
|
|
Формула
|
49
|
7
|
27
|
14
|
|
Об. Белок
|
37
|
0
|
34
|
0
|
|
Белк.фракц.
|
28
|
20
|
8
|
40
|
|
Сиалотест
|
30
|
23
|
7
|
46
|
Язвенная болезнь желудка и
двеннадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК)
Для
диагностики данного заболевания особое значение имеет определение
анализа крови, желудочного сока и дуоденального содержимого,
определение хеликобактерий, копрологические исследования, изменения
кислотно-щелочного состояния и уровня водно-электролитного баланса, а
также определение белковых фракций.
В
соответствии с этим, в приведенной таблице (табл.6) мы наблюдаем
высокую ДЧ данных лабораторных тестов.
Определение
холестерина, амилазы, диастазы, ПТИ, фибриногена, липазы имеют ДЧ
ниже 12%, что заставляет задуматься о целесообразности назначения
данных лабораторных тестов.
Таблица
6.
|
Показатель
|
Количество иссл-ний
|
Полож.
|
Отрицат.
|
ДЧ
|
|
Гемоглобин
|
50
|
5
|
45
|
10
|
|
СОЭ
|
54
|
28
|
26
|
52
|
|
Лейкоциты
|
51
|
1
|
50
|
2
|
|
Эритроциты
|
50
|
2
|
48
|
4
|
|
Формула
|
49
|
-
|
49
|
0
|
|
Тромбоциты
|
50
|
1
|
49
|
2
|
|
Копрология
|
30
|
23
|
7
|
77
|
|
Об.белок
|
43
|
3
|
35
|
19
|
|
Б.фракции
|
26
|
20
|
6
|
77
|
|
Холестерин
|
16
|
-
|
16
|
0
|
|
АСТ
|
51
|
7
|
44
|
14
|
|
АЛТ
|
52
|
11
|
41
|
21
|
|
Амилаза
|
20
|
-
|
20
|
0
|
|
Диастаза
|
25
|
3
|
23
|
12
|
|
К
|
34
|
-
|
34
|
0
|
|
Na
|
33
|
-
|
33
|
0
|
|
ПТИ
|
40
|
1
|
39
|
3
|
|
Фибриноген
|
42
|
2
|
40
|
5
|
|
Ан.желуд.сока
|
30
|
23
|
7
|
77
|
|
Ан.дуод.сод.
|
23
|
16
|
7
|
70
|
|
Определение хеликобактрии
|
7
|
1
|
6
|
14
|
|
Липаза
|
14
|
1
|
13
|
7
|
|
Железо, ОЖСС
|
2
|
-
|
2
|
0
|
|
Мочевина
|
7
|
1
|
6
|
14
|
|
Иммунограмма
|
23
|
6
|
17
|
26
|
|
Са
|
6
|
1
|
5
|
17
|
|
Тимоловая проба
|
7
|
2
|
5
|
29
|
|
ЩФ
|
2
|
1
|
1
|
50
|
3.
Инфаркт миокарда.
В
таблице 7 отмечается высокий процент ДЧ для тестов, при которых ИП
результат является характерным для данного заболевания. Это -
определение СОЭ, белка и белковых фракций, энзимодиагностика
(определение аминотрансфераз, КК, МВКК, ЛДГ), нарушения в системе
гемостаза (ПВ, АЧТВ).
Определение
таких параметров, как этаноловый тест, фибринолитическая активность,
АВР, АТ 3, ТВ, пробы агрегации тромбоцитов проводились в 2-6 %
случаев, однако, практически все они имеют ИП результат, т.е. высокую
ДЧ, а значит, должны быть использованы в большей степени. Они
необходимы для диагностики последствий ИМ, когда имеет место риск
развития эмболии.
Определение
К и Nа имеют ДЧ = 0 , но их назначение оправдано для контроля за
деятельностью сердца и оценки водно-электролитного в организме, и
являются показателями корректности проводимой терапии.
Таблица
7.
|
Показатель
|
Количество иссл-ний
|
Положит.
|
Отрицат.
|
ДЧ
|
|
Гемоглобин
|
50
|
4
|
46
|
8
|
|
СОЭ
|
50
|
41
|
9
|
67
|
|
Лейкоциты
|
50
|
12
|
38
|
24
|
|
Эритроциты
|
43
|
-
|
43
|
0
|
|
Формула
|
48
|
6
|
42
|
13
|
|
Тромбоциты
|
50
|
5
|
45
|
10
|
|
Общий белок
|
38
|
3
|
35
|
8
|
|
Белковые фракции
|
10
|
5
|
5
|
50
|
|
Мочевина
|
52
|
15
|
37
|
29
|
|
Креатинин
|
43
|
10
|
33
|
23
|
|
АСТ
|
47
|
28
|
19
|
60
|
|
АЛТ
|
44
|
17
|
27
|
39
|
|
КК
|
40
|
31
|
9
|
78
|
|
МВКК
|
28
|
26
|
2
|
93
|
|
ЛДГ
|
13
|
9
|
4
|
69
|
|
Холестерин
|
41
|
37
|
4
|
10
|
|
ЛПВП
|
32
|
28
|
4
|
13
|
|
ЛПНП
|
5
|
-
|
5
|
0
|
|
ТГ
|
42
|
33
|
9
|
|
|
Сиалотест
|
3
|
1
|
2
|
33
|
|
Фибриноген
|
41
|
17
|
24
|
42
|
|
ПВ
|
47
|
28
|
19
|
60
|
|
АЧТВ
|
20
|
17
|
3
|
85
|
|
АВР
|
4
|
4
|
-
|
100
|
|
Этаноловый тест
|
6
|
6
|
-
|
100
|
|
Фибринолитич.акт-ть
|
4
|
3
|
1
|
75
|
|
Пробы агрегации тромбоцитов
|
6
|
6
|
-
|
100
|
|
АТ3
|
5
|
2
|
3
|
40
|
|
ТВ
|
5
|
2
|
3
|
40
|
|
К
|
41
|
-
|
41
|
0
|
|
Na
|
30
|
-
|
30
|
0
|
|
Щелочная фосфотаза
|
2
|
-
|
2
|
0
|
|
Иммунограмма
|
1
|
-
|
1
|
0
|
|
ЦИК
|
2
|
-
|
2
|
0
|
|
Ан.мочи общий
|
48
|
3
|
45
|
6
|
|
Ан. кала на я/ г
|
28
|
-
|
28
|
0
|
4.
Бронхиальная астма.
Высокочувствительными
тестами для диагностики данного заболевания являются клинический
анализ крови, определение белковых фракций, данные обследования
иммунного статуса (таблица № 8). Определение мочевины, креатинина, К,
Nа, альфа-амилазы, холестерина, фибриногена имеют очень низкую ДЧ и
решающего значения для диагностики БА не имеют.
Экономичнее
было бы средства, затраченные на проведение данных тестов
использовать для оценки иммунного статуса больного. Так, из 50-ти
обработанных нами историй болезни исследование иммунограммы (особенно
оценка гуморального звена иммунитета) проводилось только у 33
больных, а ДЧ этого теста равна 100%.
Таблица
8.
|
Показатель
|
Количество иссл-ний
|
Положит.
|
Отрицат.
|
ДЧ
|
|
Гемоглобин
|
50
|
3
|
47
|
6
|
|
СОЭ
|
50
|
45
|
5
|
90
|
