В.В.Тюкавкин, С.Б. Большаков, В.Н. Тюкавкина,
Н.Б. Николаева, В.Е. Бекерев

Роль урогенитального хламидиоза в патологии мочеполовой и детородной функции человека в последние годы резко возрастает [1]. Возбудитель Chlamydia trachomatis, как и ряд других внутриклеточных паразитов, крайне трудно поддается эффективной элиминации из организма [2]. В первую очередь это связано со спецификой морфологии и жизнедеятельности микроорганизма, а именно: внутриклеточный цикл развития, наличие антилизосомальных ферментов [1], возможное присутствие плазмид в цитоплазме хламидий [3], внутриклеточная L-трансформация, которая может приводить к их персистенции в клетках [4, 5]. Указанные особенности не позволяют эффективно воздействовать специфическим антителам на вегетативную форму жизнедеятельности данного патогена [1, 5]. Кроме того, только небольшая группа антибиотиков способна во много раз выше, чем в других клетках организма, накапливаться в полиморфнонуклеарных лейкоцитах, моноцитах, макрофагах человека и воздействовать на возбудитель хламидиоза [6, 7]. Принимая во внимание высокую способность макролидов кумулироваться в фагоцитарных клетках, в которых могут находиться Chlamydia trachomatis, представляется логичным проведение контроля за эффективностью антибиотикотерапии, не только специфичными на данный возбудитель тестами, но и с помощью высокоинформативных методов оценки функциональной активности фагоцитов. В настоящее время предпочтение при лечении хламидийной инфекции гениталий отдается антибиотикам из семейства макролидов [7, 8].

Вильпрафен – новый представитель данной группы антибиотиков, который существенно отличается по своим физико-химическим и биологическим свойствам от других макролидов [9]. В связи с чем нам представлялось интересным провести в сравнительном аспекте клинические испытания Вильпрафена и Сумамеда с целью определения эффективности элиминации из организма возбудителя генитального хламидиоза.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 97 человек мужского пола в возрасте от 20 до 45 лет, страдающих первичным острым монохламидийным уретритом (без простатита). Данные пациенты в зависимости от назначения им конкретного этиотропного противохламидийного препарата были разделены на две группы. Первую группу составили 56 человек, получавшие Вильпрафен + базисная терапия. Вторая группа состояла из 41 человека и получала Сумамед + базисная терапия. Диагноз формировался на основании клинической картины (симптомы уретрита), данных лабораторных исследований. Определение хламидийного антигена в содержимом уретры проводилось с помощью прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами СП “Ниармедик” [10]. Установление давности заболевания генитальным хламидиозом (свежий процесс, хроническая форма или обострение) базировалось на выявлении в сыворотке крови показателей специфических противохламидийных антител классов А и G в определенной комбинации [5]. Так, при свежем заражении в сыворотке крови находили диагностически значимые уровни IgA и не обнаруживали антитела класса G [5]. Определение уровней специфических антител проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа ImmunoComb фирмы Orgenics. Измерение интенсивности окраски пятен (образцы испытуемой сыворотки крови) на гребенке проводили путем сканирования этих гребенок с последующей обработкой программными средствами – программа CombScan II [11]. Для объективной оценки показателей, характеризующих функциональную активность фагоцитов периферической крови среди изучаемых групп, была сформирована контрольная группа (практически здоровые люди) в количестве 21 человека. При исследовании фагоцитоза (фагоцитарный индекс и фагоцитарное число) использовали методику [12]. Окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов изучали в НСТ-тесте [13]. Дополнительно у всех больных проводилась диагностика гарднереллеза, трихомониаза, гонореи общепринятыми методами световой микроскопии. Кроме того, осуществлялась иммуноферментными тестами диагностика уреаплазмоза, микоплазмоза и герпетической инфекции гениталий. Результаты. Для пациентов первой и второй изучаемой групп до лечения наиболее характерными были жалобы на дизуретические расстройства, выделения из уретры, дискомфорт, зуд или жжение в области уретры. Морфологически в соскобах из уретры обнаруживали значительное количество нейтрофильных лейкоцитов от 16 до 50 в поле зрения. Нейтрофильные лейкоциты имели признаки повреждения мембраны: вакуолизация цитоплазмы и ее зернистость. Верификация возбудителя Chlamydia trachomatis подтверждалась одновременным выявлением хламидийного антигена из уретры и нахождением специфических видовых иммуноглобулинов только класса “А” в сыворотке крови. Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют утверждать о наличии свежего острого хламидийного уретрита. Первая группа – 56 человек получали Вильпрафен в дозе 500 мг х 2 раза в день через 1 – 1,5 часа после еды в течение 10 дней и базовое (противогрибковые средства, ферменты, витамины, инстилляция в уретру лекарственных средств). . Вторая группа – 41 человек, принимали Сумамед по следующей схеме: первый день – однократный прием 1 г препарата. Далее, на третий и пятый дни лечения однократно по 500 мг и на седьмой день терапии – 250 мг. Как видно из таблицы 1, через 10 дней после окончания курса лечения Вильпрафеном в первой группе у 52 (92,85 %) пациентов наблюдалась картина клинического выздоровления. Лабораторное тестирование клинического материала с помощью иммунолюминесцентной микроскопии не показало присутствие хламидийного антигена у этих пациентов. В 4 случаях из 56 пациентов в образцах из уретры были обнаружены антигенные структуры к Chlamydia trachomatis. У всех четырех пациентов имелись не выраженные клинические проявления в виде периодического жжения и дискомфорта в области уретры. При морфологическом исследовании соскобов количество нейтрофильных лейкоцитов не превышало 6 – 8 клеток в поле зрения и они имели признаки сохранности мембранного аппарата. Во второй изучаемой группе после первого лабораторного контроля через 10 дней эффект от лечения Сумамедом отмечен у 34 (82,92 %) пациентов. Иммунолюминесцентный анализ клинического материала из уретры выявил в четырех случаях хламидийный антиген. У данных пациентов с наличием хламидийного антигена в двух случаях отмечался дискомфорт в уретре. В одном случае дизурические расстройства оставались, только симптоматика была менее выраженной. И в одном случае были проявления в виде периодического зуда в передней части уретры. Среди негативных по хламидийному антигену 34 человек в трех случаях отмечался дискомфорт в области уретры. Результаты повторного (через 1 месяц после окончания курса терапии) клинико-лабораторного обследования отражены в таблице 1. Как видно из таблицы, среди пациентов, использовавших Вильпрафен в качестве этиотропного препарата, эффективность противохламидийной терапии достигнута у 50 из 56 пациентов, что составило 89,28 %. Морфологический анализ клинического материала соскобов из уретры не выявил признаков воспаления у всех 50 человек. За период между контрольными обследованиями после лечения у двух пациентов произошла, по-видимому, реактивация хламидийной инфекции. Таблица 1.Сравнительная оценка эффективности проведенной терапии Вильпрафеном и Сумамедом среди мужчин с монохламидийным уретритом.

Изучаемые группы	Эффект элиминации возбудителя после проведенной терапии
	через 10 дней				через 1 месяц
	отмечается		отсутствует		Отмечается		Отсутствует
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Первая группа: лечение с применением Вильпрафена n=56	52	92,85*	4	7,14	50	89,28*	6	10,72
Вторая группа: лечение с применением Сумамеда n=41	34	82,92	4	9,76	32	78,04	9	21,96

Примечание: * - различия между первой и второй группами статистически достоверны (P<0,01). Таблица 2. Сравнительная характеристика функциональной активности фагоцитов периферической крови в контрольной группе и у пациентов с монохламидийным уретритом до и после лечения Вильпрафеном и Сумамедом. Во второй группе пациентов, использовавших в качестве этиотропного препарата Сумамед и прошедших повторное клинико-лабораторное обследование, эффект от лечения отмечался у 32 из 41 пациента и соответствовал 78,04 % случаев (табл. 1). Морфологический анализ соскобов из уретры не содержал патологических элементов воспаления среди контингента излеченных. При повторном контрольном обследовании у пяти ранее негативных по хламидийному антигену пациентов, где в трех случаях из пяти при первом обследовании отмечался легкий дискомфорт в уретре, обнаружены антигенные структуры Chlamydia trachomatis в образцах из уретры. Таким образом, элиминация возбудителя генитального хламидиоза через один месяц после окончания терапии составила среди пациентов, принимавших Вильпрафен – 89,28 %, что достоверно выше по сравнению с больными, принимавшими антибиотик Сумамед соответственно – 78,04 % случаев. Из литературы хорошо известно, что показатели таких иммунологических исследований, как фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), НСТ-тест, высокоинформативны для оценки функциональной активности фагоцитов и контроля за эффективностью антибактериального лечения, в особенности при внутриклеточных инфекциях, коим является Chlamydia trachomatis. В связи с чем для объективности проведения анализа сравнительной эффективности воздействия Вильпрафена и Сумамеда на возбудитель генитального хламидиоза оценивали показатели функциональной активности нейтрофилов и моноцитов периферической крови у изучаемых пациентов. При анализе полученных данных в целом по группам получены следующие результаты. Так, до лечения у пациентов первой и второй групп показатели значений активированных фагоцитов (ФИ) и поглотительной способности (ФЧ) этих клеток существенно ниже, чем в контрольной группе (P<0,05). Однако доля НСТ-позитивных нейтрофилов и моноцитов в этой группе пациентов достоверно выше, чем у лиц контрольной группы и пациентов, применявших Сумамед (табл. 2). Среди больных первой группы, получавших Вильпрафен в качестве этиотропной терапии, показатели значений, характеризующие интенсивность фагоцитоза (ФИ) и поглотительную активность фагоцитов (ФЧ) после окончания терапии изменились в сторону увеличения, что достоверно отличается от результатов исследований пациентов, обследуемых до лечения (табл. 2). Уровень функциональной активности (ФИ; ФЧ) нейтрофилов и моноцитов у пациентов, прошедших курс лечения Вильпрафеном был несколько выше хотя и приближался к показателям лиц контрольной группы. Причем, удельный вес НСТ-положительных клеток, свидетельствующий о повышении внутриклеточных метаболических процессов окисления в фагоцитах у пациентов первой группы был достоверно выше, чем у лиц второй и контрольной групп (P<0,01). По окончании курса терапии Сумамедом (вторая группа) отмечается умеренное повышение количественных показателей поглотительной способности фагоцитов (ФЧ), как нейтрофилов, так и моноцитов, по сравнению с пациентами, обследуемыми до лечения, но эти показатели несколько ниже аналогичных значений в контрольной группе (табл. 2). Процент фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов у пациентов второй группы после использования Сумамеда, как этиотропного препарата, был достоверно выше в сравнении не только с группой больных, обследованных до лечения и контрольной группой, но и превышал уровень активизированных фагоцитов среди пациентов первой группы.

Обсуждение. Изучение функциональной активности фагоцитов периферической крови показало, что исследуемые образцы крови первой и второй групп существенно различаются по определяемым показателям, как между собой, так и с контролем (табл. 2). Отмечается более высокая фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов периферической крови у пациентов, получавших Вильпрафен. Причем показательным является статистически достоверное увеличение фагоцитарного числа и еще более значительное увеличение показателей НСТ- положительных клеток на фоне терапии Вильпрафеном по сравнению с Сумамедом. Можно предположить, что в основе наблюдаемого эффекта лежит повышение доли активных фагоцитов и пролонгирование периода их активности. В литературе имеются сведения о влиянии макролидов и, в частности Вильпрафена, на выработку интерлейкинов и интерферонов моноцитами периферической крови человека [9, 14]. Эти медиаторы, в свою очередь, усиливают конъюгацию фагосом с лизосомами и резко потенцируют генерацию клеткой активных форм кислорода [15]. Основными механизмами, приводящими к респираторному взрыву, считаются процессы окисляющие и восстанавливающие НАДФ. Известно, что превращения в системе НАДФН — НАДФ+ сопрягают два альтернативных механизма: аппарат окисления (его суммарно обозначают как НАДФН-оксидаза) и аппарат восстановления НАДФ — им служит глюкозомонофосфатный шунт. НАДФН-оксидазная активность выявляется лишь после возбуждения клеток и отсутствует в нестимулированных нейтрофилах. Это объясняется, как минимум, двумя причинами. Во-первых, в покоящейся клетке элементы НАДФН-оксидазного комплекса разобщены и только при стимуляции в результате слияния плазматической мембраны и специфических гранул собираются вместе. Во-вторых, для активации НАДФН-оксидазы требуется химическая модификация ее компонентов. Этот этап связан с фосфорилированием, которому подвергается, по-видимому, флавопротеин мультиферментного комплекса. Центральное место в фосфорилировании НАДФН-оксидазы принадлежит протеинкиназе С, которая активируется фосфолипазой С. Активация происходит после того, как фосфолипаза С, которая ассоциирована с рецепторами, возбуждается при дестабилизации плазматической мембраны. Существует мнение, что НАДФН-оксидазная активность усиливается лишь в момент контакта раздражителя с плазматической мембраной, после поглощения стимулирующий эффект исчезает. Из этого следует, что стабилизация высокого уровня кислородного метаболизма требует постоянного обновления стимулирующих сигналов, идущих от плазматической мембраны. Заметим, однако, что затухание реакций происходит даже тогда, когда раздражитель остается в среде и готов простимулировать новые клетки [16]. Причиной неактивного состояния клетки по видимому является потеря или инактивация соответствующих рецепторов клеточной мембраны и, как следствие – уменьшение количества активных фагоцитов в клеточной популяции. Сохранение высокого уровня поглотительной способности, выражающейся в количественных показателях фагоцитарного числа и доли НСТ- активных фагоцитов после терапии Вильпрафеном может свидетельствовать об изменениях в рецепторном аппарате фагоцитирующих клеток (экспрессия новых или реактивация уже имеющихся рецепторов), приводящих к пролонгированию стимулирующего эффекта раздражителя. Одним из следствий такой метаболической активности, проявляющейся в том, что фагоцит находится в состоянии пролонгированного “респираторного взрыва”, может быть истощение антиоксидантных систем, защищающих мембраны от токсического действия активных форм кислорода и разрушение клетки. По-видимому, прослеживается сходство с известной формой саморазрушения, называемой апоптозом, когда гибель клетки запрограммирована и биологически оправдана [17]. Как известно, хламидии способны длительное время находиться в фагоцитирующих клетках, сохраняя вирулентность и инвазивность [1]. Вероятно, саморазрушение фагоцитов, обусловленное активацией свободнорадикальных процессов, может рассматриваться как адаптационный механизм в противоинфекционной защите организма. Видимо, это явление следует рассматривать с точки зрения филогенетической целесообразности и онтогенетической оправданности сохранения человека как биологического вида. Выводы.

1. Установлено, что Вильпрафен является достоверно более эффективным этиологическим препаратом в комплексной терапии монохламидийного уретрита у мужчин по сравнению с аналогичной терапией Сумамедом. </FONT>

2. Показано, что Вильпрафен стимулирует функциональную активность макрофагов, резко повышая их поглотительную и переваривающую функции, что ведет к санации организма от хламидийной инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мортон Р.С., Кингхорн Дж.Р. Урогенитальная хламидийная инфекция: переоценка данных и гипотезы. ЗППП. 2000; 2: 4-15.

2. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Некрасов А.В. и соавт. Иммунотерапия при хроническом персистирующем урогенитальном хламидиозе. ЗППП. 1997; 4: 34-36.

3. Смирнов Г.Б. Роль плазмид и мигрирующих генетических элементов в эволюции бактерий. Успехи микробиологии. 1984; 19: 35-74.

4. Прозоровский С.В. Проблемы инфектологии. М: Медицина. 1991; 67-83.

5. Тюкавкин В.В. Хламидиоз, иммунобиология, диагностика, лечение. Бюллетень лабораторной службы. 1998; 7: 10-21.

6. Labro M.T. Interaction of macrolides and guinolones with the host defense system. Eur. Bull. Drug. Res. 1993; 2: Suppl. 1: 7-13.

7. Ishiguro M., Koga H., Kohno S. et all. Penetration of macrolides into human polymorphonuclear leukocytes. J. Antimicrob. Chemother. 1989; 24:719-729.

8. Labro M.T. Pharmacology of spiramycin: a comparison with other macrolides. Drug. Invest. 1993; 6: Suppl. 1: 15-28.

9. Labro M.T., Bavin-Chevaye C. Synergistic interaction of Josomycin with human neutrophil bacterial function in vitro. J. Antimicrob. Chemother. 1989; 24:731-740.

10. Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Жукова В.М. и соавт. Хламидийные инфекции. Биология, эпидемиология и современные методы диагностики. Сибир- ская научно-практическая конференция дерматовенерологов “Современные направления в диагностике и лечении урогенитального хламидиоза”. Тезисы. Новосибирск. 1998; 19-20.

11. Большаков С.Б., Тюкавкин В.В., Конев О.Н. и соавт. Компьютерный анализ изображения при использовании наборов ImmunoComb фирмы Orgenics (Израиль). Этно-экологические проблемы сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера. (Материалы Итоговой научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН за 1998 год). Красноярск. 1999; 17-19.

12. Белокриницкий Д.В. Методы клинической иммунологии. В кн.: Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под ред. В.В. Меньшикова. М: Медицина. 1987; 277-311.

13. Park B.H., Firkig S.M. Smitwick E.M. Lancet. 1968; 2: 532-534.

14. Mozikava K., Watabe H., Araake M. Et all. Modulatory effect of antibiotics on cytokine production by human monocytes in vitro. Antimicrob. Agents and Chemoter. 1996; 40, 6: 1366-1370.

15. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. Новосибирск: “Наука”. 1989; 9-16.

16. Goldstein D.D., Witz G., Amoruso M., Troll W. Bioshem. biophys. Res. Commun. 1979; 88: 854-860.

17. Ashkenazi A., Dixit V.M. Death Receptors: Signaling and Modulation. Science. 1998; 281, 28: 1305-1308.