|
|
|
 |
|
|
Рузаева Л.А., Ольховский И.А., Шевченко Н.М., Мартынов М.Н., Еллина М.Ф.,
Егоров В.В.
Развитие
эпидемии ВИЧ инфекции требует существенного увеличения ассигнований
на скрининговые исследования в расширяющихся группах риска населения,
проведение подтверждающей диагностики у первично позитивных
пациентов, внедрение лабораторного мониторинга за течением инфекции и
эффективностью антиретровирусной терапии ВИЧ- инфицированных. Вместе
с тем, сложившаяся структура затрат на лабораторные исследования в
последние годы уже составляет более 60-70% сметы расходов
предусмотренной целевыми программами "АнтиСПИД". В этой
связи вполне очевидна актуальность максимально эффективного
использования материальных и кадровых ресурсов лабораторий, снижение
нерационального дублирования исследований. Целью настоящей работы
явилась критическая оценка алгоритма лабораторной диагностики ВИЧ и
поиск резервов повышения её экономической эффективности на уровне
лаборатории краевого Центра СПИД.
Себестоимость
анализов рассчитывалась (табл.1) исходя из прейскурантной стоимости
тест-систем с учетом существующего алгоритма использования лунок
микропланшета на одно исследование сыворотки и следующих нормативов
затрат времени: скрининговый тест- 2,0 мин рабочего времени лаборанта
на 1 лунку, подтверждающий ИФА- тест- 3,0 мин рабочего времени
врача-лаборанта на 1 лунку и проведение иммунного блота -30,0 мин
рабочего времени врача-лаборанта на исследование одной сыворотки.
Временные нормы включают время, затрачиваемое на регистрацию анализа
и все необходимые контрольные исследования.
Известно (1),
что выбор алгоритма и комбинации методов лабораторного обследования
на ВИЧ зависит от:
цели проведения исследований (диагностика, эпиднадзор или контроль
безопасности донорской крови, тканей и органов);
чувствительности и специфичности методов и используемых
тест-систем;
распространенности инфекции среди тестируемой популяции.
Алгоритм обследования пациентов на момент проведения настоящего
исследования включал следующую утвержденную приказом МЗ № 170 от
16.08.94 стратегию.
Первичное тестирование сывороток проводится в одной лунке
скрининговой тест-системы и при отсутствии положительной реакции
пациенту выдается заключение об отсутствии серологических данных
инфицирования. При положительном результате теста - проводится
дополнительное исследование в двух лунках той же тест-системы для
исключения возможной технической ошибки, и только в случае
выявления еще одного положительного результата сыворотка
направляется на арбитражное исследование.
Арбитражный этап обследования заключается в предварительном
тестировании поступившей сыворотке в двух лунках "арбитражной"
иммуноферментной тест-системы четвертого поколения -
"Вироностика-IV" фирмы "Органон-техника", либо
"Дженилавия" фирмы "БиоРад-Санофи". При
отрицательном результате, сыворотка считается серонегативной по
ВИЧ, при положительном - относится к "ИФА - позитивной" и
направляется для окончательного подтверждения серологического
диагноза в реакцию иммунного блота (ИБ).
При отрицательном и неопределенном результате в реакции ИБ
сыворотка остается в группе "ИФА- позитивных"
(осуществляется запрос дополнительной пробы), при положительной
реакции в ИБ - диагноз ВИЧ- инфекции считается подтвержденным. Если
проводилось обследование донорской крови, то после направления
пробы на арбитраж, она выбраковывается и уничтожается.
Учитывая данный
алгоритм и статистические отчетные данные не трудно подсчитать, что
стоимость затрат на обследование населения красноярского края в 2000
г (более 720 тыс. чел.) потрачено около 13,0 млн.руб. - примерно в 2
раза больше, чем на обследование 390 тыс. чел. в 1997 г. При этом
значительно, с 20% до 40% возросла удельная стоимость подтверждающей
диагностики (схема 1). Пренебрегая разницей в себестоимости
лабораторной диагностики ВИЧ в различных регионах Сибири и используя
статистические данные сибирского окружного Центра СПИД (2), можно
сделать заключение, что для обследования в 3
646 718 чел в 2000 г, в целом по сибирскому округу, истрачено не
менее 68,5 млн. руб. Однако, рост затрат более чем на 20 млн. руб., в
сравнении с 1997 г, лишь на 10% обусловлен увеличением объема
скрининговых исследований. Более 30% в структуре затрат сибирского
региона в 2000 г потребовала арбитражная диагностика. Естественно, во
многом это связано с ростом числа ВИЧ- инфицированных лиц и
соответствующим увеличением количества верификационных анализов на
дорогостоящих импортных тест системах для ИФА и ИБ. Поскольку
единичное скрининговое исследование обходится примерно в 15-50 раз
дешевле арбитражного, ограничение скринингового обследования
населения вряд ли приведет к ощутимому снижению финансовых затрат без
риска для выявляемости инфицированных лиц. В то же время, оптимизация
подхода к дорогостоящим арбитражным исследованиям, предполагает
существенный потенциал возможной экономии бюджетных ресурсов.
Очевидно, что
тенденция роста необходимости в арбитражных исследованиях будет
продолжаться и в ближайшие годы. Вместе с тем, реально существующая
практика демонстрирует достаточно высокую частоту необоснованного
дублирования исследований в подтверждающих импортных ИФА-
тест-системах и, прежде всего, из-за недостаточной специфичности
скрининговых тест-систем отечественного производства. В различных
отечественных тест-системах среднее число первично положительных
результатов варьирует от 2 до 7% и лишь 15 -30% из них в дальнейшем
подтверждаются в арбитражном ИФА на импортных реагентах. Пример см. в
табл.2а и 2б. Разница в специфичности используемой скрининговой
тест-системы всего в 1,0% за год в нашем крае может сэкономить (или
наоборот дополнительно потребовать) около 7000 арбитражных
исследований, что эквивалентно затратам в 920 тыс. рублей. В ряде
случаев, по федеральной разнарядке в край поступают явно
недоброкачественные тест-системы, которые не проходят входного
контроля специфичности (табл.3). К сожалению, существующая процедура
оформления рекламаций очень длительная и ведет к реальному риску
остановки скрининга населения из-за отсутствия механизма оперативной
замены забракованных наборов до завершения процесса официального
признания брака в ГИСК.
Если бы мы имели
"идеальную" тест-систему со 100% чувствительностью и
специфичностью, то стоимость лабораторной диагностики ВИЧ в крае в
2000 г составила бы около 8,3 млн руб (табл 4, вариант А). Таким
образом, 4,5 млн руб - это ориентировочная цена недостаточно высокой
специфичности используемых в крае тест-систем. В этой связи
естественно напрашивается вопрос об использовании высокоспецифичных
импортных тестов уже на первичном скрининговом уровне диагностики. К
сожалению, имеющиеся на сегодняшний день ценовые предложения
поставщиков не дают финансовых преимуществ этой схемы, поскольку
значительно увеличивают стоимость скринингового этапа диагностики
(таб.4, вариант В).
Вместе с тем,
при скрининге донорской крови, мы считаем вполне целесообразным
заменить использование отечественных тестов на импортные тест-системы
последнего поколения, выявляющих как антитела, так и антиген ВИЧ. При
этом, увеличение реальных затрат примерно на 300 тыс. руб. в год
(таб. 4, вариант Г), наверняка оправдалось бы более чувствительным и
ранним определением инфицированности донорской крови. Кроме того,
такой подход позволил бы избежать в 2000 г почти 270 необоснованных
выбраковок препаратов крови. А если учесть стоимость напрасно
истраченных гемаконов и труд персонала станций переливания крови, то
существующий сегодня алгоритм выглядит даже более затратным.
В
проведенных нами сравнительных исследованиях арбитражных тест-систем
"Дженелавия " и "Вироностика- IV" мы не
выявили существенной разницы в их
чувствительности и специфичности (табл. 2б), что не дает преимуществ
в дублировании арбитражных исследований одновременно на двух разных
тест-системах. Вместе с тем, ограничиваться в подтверждении
серологического диагноза ВИЧ только двумя положительными результатами
в арбитражных ИФА также не следует, поскольку в наших исследованиях
только 69% таких сывороток действительно имеют положительную реакцию
в ИБ.
Отдельно стоит
остановится на часто возникающей ситуации необоснованного повторения
самой дорогостоящей реакции - ИБ. Недостаточно высокая
чувствительность и отсутствие автоматизации проведения реакции
“линейного анализа” на отечественных наборах “Блот-ВИЧ”
(3) пока не дают возможности для существенной экономии при проведении
конечного этапа арбитражных исследований. В 2000г в лаборатории
краевого Центра СПИД было проведено 325 повторных иммуноблотов на
сумму не менее 300 тыс. руб. В большей части случаев это было связано
с необходимостью последующего подтверждения первичного сомнительного
результата ИБ, а также с проблемой идентификации принадлежности
сыворотки. Только за 7 мес. 2001 г из учреждений системы ГУИН было
направлено 14 сывороток имевших положительную реакцию в ИБ, но при
исследовании второй пробы в сыворотках этих “подозреваемых”
определялся отрицательный результат. Причина расхождения – в
контаминации, а иногда и в прямой фальсификации первичных образцов
крови.
С целью
уменьшения неоправданных перепостановок ИБ при получении первого
сомнительного результата ИБ, на наш взгляд, необходимо провести менее
дорогостоящее тестирование сыворотки на антиген ВИЧ р24, и при
положительном результате считать диагноз подтвержденным (4).
При получении же
положительного результата арбитражного ИФА в пробах от анонимных
пациентов или лиц относящихся к 118 контингенту, в реакцию ИБ следует
брать только вторую пробу сыворотки после достоверной идентификации
личности.
В условиях
расширения эпидпроцесса и увеличивающихся постановок ИБ, вряд ли
представляется экономически целесообразным участвующим в Федеральной
системе внешнего контроля качества лабораториям, направлять сыворотки
с сомнительным и положительным результатом в ИБ на дополнительное
повторное исследование в лаборатории окружных Центров СПИД (5).
Выполнение в полном объеме такого предписания в 2000 г стоило бы
федеральной казне не менее 200 тыс. руб., не считая транспортные
расходы.
Таким образом,
анализ экономической составляющей лабораторного скрининга населения
на ВИЧ инфекцию в Красноярском крае позволяет сделать следующие
выводы:
Развитие эпидемиологического неблагополучия по ВИЧ инфекции ведет к
закономерному увеличению затрат на проведение лабораторных
диагностических тестов, при этом опережающими темпами растет
стоимость арбитражных исследований. Оптимальный порядок (алгоритм)
лабораторной диагностики ВИЧ может способствовать снижению
стоимости отдельного конечного результата анализа.
Основным резервом экономии финансовых ресурсов в скрининговых
программах является повышение специфичности первичных скрининговых
тест-систем, чему может содействовать учет при формировании
федерального заказа не только результатов тестирования
диагностикумов в ГИСКе, но и статистических данных территориальных
центров СПИД о реальной специфичности тест-систем получаемой как по
результатам "входного" контроля, так и по итоговым данным
о частоте окончательного подтверждения первично положительных
результатов. Необходимо более тесное сотрудничество с системой
ФСВОК.
Для повышения оперативности и надежности обследования донорской
крови, считаем целесообразным перейти на алгоритм с использованием
тест-систем "Антиген-антитело" в первичном скрининге.
Представляется экономически обоснованным проведение реакции
иммунного блота лишь при работе с повторной пробой сыворотки после
однозначной идентификации личности пациента.
Сомнительные в ИБ сыворотки перед направлением на повторный ИБ,
целесообразно тестировать на присутствие антигена ВИЧ и при его
обнаружении считать диагноз подтвержденным.
Литература:
“Пересмотренные рекомендации по выбору и использованию
методов определения антител к ВИЧ” - Бюллетень ЮНЭЙДС ВОЗ,
1997 г.
“ВИЧ в России” - Бюллетень Российского Центра СПИД,
2000 г.
Шевченко Н.М., Ольховский И.А., Еллина М.Ф., Машанов А.А. –
Сравнительная оценка тест-систем для иммунного блоттинга
подтверждения ВИЧ- инфекции.- “СПИД – опыт первого
десятилетия”, г. Красноярск, 2000 г, стр. 53-54.
Мартынов М. Н., Шевченко Н. М., Виноградова М.Н., Ольховский И.А -
Опыт применения теста на антиген ВИЧ р24” - Настоящий
сборник, стр.
Таблица
1. Расчет стоимости лабораторного обследования на ВИЧ - инфекцию.
|
№
|
Номенклатура исследований
|
Кол-во лунок т/с на 1 анализ
|
Время (мин) на 1 лунку
|
Стоимость т/с (руб)
|
Время на 1 анализ (мин)
|
Стоимость услуги (руб )
|
Стоимость реактивов (руб)
|
Себестоимость одного анализа (руб)
|
|
1
|
ВИЧ- ифа-скрининг
|
1,20
|
2
|
500
|
2,4
|
3,5
|
6,25
|
9,9
|
|
2
|
ВИЧ-ифа-арбитраж
|
2,40
|
3
|
4800
|
7,2
|
10,4
|
120,00
|
133,7
|
|
3
|
ВИЧ-иммуноблот
(БиоРад-Санофи)
|
1,10
|
30
|
24000
|
33,0
|
47,9
|
1466,67
|
1554,1
|
|
4
|
ВИЧ- ИФА АГ/АТ
|
1,20
|
2
|
6000
|
2,4
|
3,5
|
75,00
|
80,5
|
Примечания:
1.
Количество используемых лунок для проведения анализа одной сыворотки
определялось исходя из фактического среднего дневного объема
исследований, включая все необходимые контрольные лунки
2.В
расчете учитывалась прейскурантная стоимость одного микропланшета
3.
Нормативы затрат времени определялись с учетом норм приказа МЗ РФ №
380 от 1998г по итогам хронометражных замеров.
Схема
1. Структура затрат на различных этапах диагностики ВИЧ в 2000 г.
|
СКРИНИНГ
(720.000 чел)
|
Затраты
(13 млн. руб.) в т.ч.
|
|
"Истинно
отрицательные сыворотки"
(около 702.000)
|
|
7,2
|
|
АРБИТРАЖ
|
5,8
|
|
"Ложно
-положительные сыворотки", не подтвержденные в арбитражном
ИФА
(около 18.000)
|
|
2,8
|
|
"ИФА-
позитивные сыворотки" (1969)
направленные на ИБ
|
|
1,9
|
|
Подтверждено
в реакции ИБ (761)
ВИЧ -инфицированные лица
|
1,1
|
Таблица
2а. Характеристика специфичности отечественных тест-систем; критерий
"истинно положительного результата в ИФА" - позитивная
реакция в тесте на импортных подтверждающих реагентах.
|
№
|
Наименование и серия
тест-системы
|
Всего исследовано
сывороток
|
Первично положительные
(% от общего числа сыв-ток)
|
Из-них
подтверждено в арбитражном ИФА
(% от числа
первично-положительных)
<;/TD>
|
ДС
1
|
|
1
|
Пептоскрин-2
|
1848
|
21 (1,1 %)
|
9 (42,9 %)
|
99,35
|
|
2
|
ИФА-антиВИЧ-Униф
|
8184
|
339 (4,1 %)
|
97 (28,5 %)
|
97,09
|
|
3
|
Рекомбинант ВИЧ 1,2 -
ДСМ
|
16305
|
588 (3,6 %)
|
85 (14,5 %)
|
96,99
|
|
4
|
Скрин-ВИЧ
|
4616
|
163 (3,5%)
|
21 (12,9%)
|
|
Таблица
2б. Характеристика специфичности тест-систем; критерием "истинно
положительного результата" являлась положительная реакция в ИБ.
|
№
|
Наименование и серия
тест-системы
|
Всего исследовано
сывороток
|
Первично положительных
|
Из-них подтверждено в
реакции ИБ
|
ДС 2
|
|
1
|
АВИЦЕНА
|
39837
|
617 (1,5 %)
|
451 (73,1 %)
|
99,58
|
|
2
|
Рекомбинант
|
13944
|
418
(3,0%)
|
153
(36,6%)
|
98,11
|
|
3
|
Эколаб
|
3992
|
222
(5,6%)
|
18
(8,1%)
|
95,12
|
|
4
|
Комби-Бест
|
3244
|
75
(2,3%)
|
47
(62,6%)
|
99,13
|
|
5
|
Дженилавия (Эколаб)
|
2244
|
231 (10,2%)
|
161 (69,7%)
|
96,64
|
|
6
|
Вироностика-IV (Эколаб)
|
2244
|
234 (10,4%)
|
161 (68,8%)
|
96,50
|
Примечания:
Диагностическая специфичность (ДС) рассчитывалась по
формуле: (ИО/ЛП+ИО)*100%, где ИО - истинно-отрицательные результаты,
ЛП - ложно- положительные результаты.
Тест системы "Дженелавия " (Эколаб) и
"Вироностика- IV" (Эколаб) одновременно тестировались на
одном и том же пуле сывороток с первично-положительной реакцией на
скрининговых тест-системах.
Таблица № 3
Результаты
входного контроля тест-систем для диагностики ВИЧ – инфекции в
2000 г.
|
№ п/п
|
Наименование тест- системы, серия,
срок годности, производитель.
|
Специфич-ность, %
|
Чувствитель-ность, %
|
|
1
|
ВИЧ 1,2-ИФА- Авиценна Серия 27, до
29.12.00, производства медицинского Центра “Авиценна”
|
100
|
100
|
|
2
|
Рекомбинант ВИЧ 1,2 серия 5, до
26.10.00, Санкт- Петербургского НИИЭМ им. Пастера
|
61,7
|
100
|
|
3
|
Рекомбинант ВИЧ 1,2 Серия 7, до
30.12.00, Санкт- Петербургского НИИЭМ им. Пастера
|
25,3
|
100
|
|
4
|
Рекомбинант ВИЧ 1,2 Серия 8, до
27.01.01, Санкт- Петербургского НИИЭМ им. Пастера
|
49,63
|
100
|
|
5
|
Скрин- ВИЧ 1,2 Серия 5, до 26.10.00,
Санкт- Петербургского НИИЭМ им. Пастера
|
45,9
|
100
|
|
6
|
Скрин- ВИЧ 1,2 Серия 7, до 28.12.00,
Санкт- Петербургского НИИЭМ им. Пастера
|
76,3
|
100
|
|
7
|
Скрин- ВИЧ 1,2 Серия 8, до 27.01.01,
Санкт- Петербургского НИИЭМ им. Пастера
|
52,8
|
100
|
|
8
|
Скрин- ВИЧ Серия 14-0700,к.№20,до
12.01.01, ПКБ им. И. И. Мечникова
|
90,0
|
100
|
|
9
|
Эко-лаб тест ВИЧ 1,2 С. 13 до
25.12.2000, предприятие ЭКОлаб, г. Электрогорск
|
66,4
|
100
|
|
10
|
Рекомбинант- ВИЧ 1,2 – ДСМ. С.
30, до 08.12.2000, ЗАО МБС, г. Новосибирск
|
100
|
100
|
|
11
|
Рекомбинант- ВИЧ 1,2 – ДСМ. С.
31, до 08.12.2000, ЗАО МБС, г. Новосибирск
|
100
|
100
|
Примечание:
Оценка специфичности и чувствительности тест-систем проводилась в
соответствии с утвержденной инструкцией, использовались стандартные
сыворотки фирмы “Медико-биологический Союз”, г.
Новосибирск.
Таблица
4. Сравнительная стоимость обследования населения на ВИЧ в 2000 г в
зависимости от используемых тест-систем.
|
Вариант
|
|
ИФА
скрининг
|
Арбитраж
в ИФА
|
Реакция
ИБ
|
Всего
затрат
|
|
А
|
Обследовано
(чел.)
|
721986
|
0
|
761
|
|
|
Стоимость
(руб.)
|
7
146 759
|
0
|
1
182 683
|
8
329 442
|
|
Доля
затрат в %
|
85,80
|
|
14,20
|
100%
|
|
Б
|
Обследовано
(чел.)
|
721986
|
18000
|
1969
|
|
|
Стоимость
(руб.)
|
7
146 759
|
2
762 595
|
3
060 056
|
12
969 410
|
|
Доля
затрат в %
|
55,10
|
21,30
|
23,59
|
100%
|
|
В
|
Обследовано
(чел.)
|
721986
|
0
|
1969
|
|
|
Стоимость
(руб.)
|
48
228 665
|
0
|
3
060 056
|
51
288 721
|
|
Доля
затрат в %
|
94,03
|
|
5,97
|
100%
|
|
Г
|
Кроводач
|
11780
|
278,00
|
14,00
|
|
|
Стоимость
(руб.)
|
116
607
|
42
667
|
<P ALIGN=CENTER STYLE="margin-top: 0.18cm">21
758
|
181
032
|
|
Доля
затрат в %
|
64,41
|
23,57
|
12,02
|
100%
|
|
Д
|
Кроводач
|
11780
|
0
|
14,00
|
|
|
Стоимость
(руб.)
|
474
174
|
0
|
21
758
|
495
932
|
|
Доля
затрат в %
|
95,6
|
|
4,4
|
100%
|
Примечания:
Приведены результаты расчетов затрат на лабораторную диагностику ВИЧ
на примере реально сложившихся объемов исследований в 2000 г.
Варианты
использования тест-систем : А -"идеальный" вариант
использования двухэтапного алгоритма - первичный ИФА на т/с со 100%
чувствительностью и специфичностью: все 761 первично-положительных
результатов подтверждаются в ИБ;
Б -
фактически сложившийся вариант в соответствии с утвержденным
алгоритмом диагностики - первичные скрининговые исследования на
отечественных т/системах, двукратное подтверждение на импортных т/с и
окончательная верификация в реакции иммунного блоттинга (см. описание
в тесте): около 5000 подтверждающих исследований на импортных т/с и
1969 исследований в ИБ на ;
В -
вариант "двухэтапного алгоритма" с использование в
первичном скрининге импортных т/с;
Г -
фактически сложившийся алгоритм обследования донорской крови;
Д -
вариант использования в скриниге донорской крови тест-системы
"Антиген-Антитело".
|
|
|
|
|
|
 |
